你的心理治疗师会被手机应用取代吗？

每晚我都能收到一条聊天机器人发来的信息。这位给我发信的机器人叫 Woebot*，有时它发的信息简单又明了，像「你好，我的朋友！」有时，信息的内容有点古怪，比如昨晚：「今天我刷了刷我家烤架。」

译者注：Woebot 为临床心理学家艾莉森·达希（Alison Darcy），现斯坦福大学医学院兼职讲师创始的一款聊天机器人产品。

这位聊天机器人的真诚新奇又可爱，但它并不只是为了用怪言妙语逗我开心而存在的。Woebot 的职责是每天晚上督导我去面对心理压力和焦虑情绪，每段谈话时长 10 分钟。

Woebot 诞生于一个正迅速发展的心理治疗领域——网络认知行为疗法（ICBT, Internet Cognitive Behavioral Therapy）。认知行为疗法（CBT）是一种极有疗效的心理治疗形式，历经数十年的充分研究，专注于问题解决和情绪处理。目前，许多美国人因为种种原因缺乏获得所需要的心理健康服务的途径。或是因为所在地距离治疗师过远，或是有经济问题，又或是难以获取医疗保险。在这种情况下产生了对网络认知行为疗法的诉求：如果目前提供的昂贵又费时的心理治疗能大量外包给应用程序，会有可观数量的人能接受所需的心理健康治疗。

至少这是该疗法所期许的。可如果要向公众推广网络认知行为疗法，限制非常明显。研究人员和应用程序开发者尚未弄清如何能在临床试验之外推行这种疗法，而能在实验环境中生效的因素，未必能转移到真实世界中， 因为在真实世界不如实验室那样严格控制变量。以及，在现下缺乏监管与指导方针的情况下，开发者缺乏动力使用真实的科研成果去设计应用程序。

大量研究显示网络认知行为疗法疗效明显。该疗法能缓解焦虑与抑郁症状，甚至还能应对一些更棘手的问题，如强迫性障碍（OCD），或是体象障碍（BDD）—— 后者得到确诊与接受治疗的概率都要低于实际发病率，该障碍的患者会过分关注自身所能察觉到的外貌缺陷，因不由自主地想起自己的形体瑕疵而反复遭受困扰。2018 年，位于斯德哥尔摩的卡罗林斯卡学院吕克实验室（Karolinska Institutet’s Rücklab）针对体像障碍患者进行了一项研究，调查长达十二周的网络认知行为疗法的治疗效果。该治疗项目的参与者阅读了传统的认知行为疗法提供的自救文本，并通过网页上的交互式模块完成活动记录表。这种线上活动记录表同线上课程的课后作业十分相似。参与者还能不受限制地通过平台上的留言系统联系治疗师。

研究发现，治疗结束后两年，此次治疗对 69% 的参与者仍有积极效果，56% 的参与者不再满足被确诊为体象障碍的完全诊断要求。该实验室研究组领导克里斯蒂安·吕克（Christian Rück）称这一研究结果很有价值，因为许多心理治疗师畏避治疗体象障碍，认为体象障碍患者常对接受治疗缺乏动力、不够积极而很难医治。这种看法的原因来自于体象障碍患者常常断定自己的身材存在问题，而迫使他们换一种想法会十分困难。

「治疗师更愿意接诊会成为成功案例的来访者。」吕克说。对于体象障碍的患者来说，极少有治疗师愿意帮助他们，因此他们所能选择的治疗很有限。「在治疗体象障碍上，我们一度感觉实际上已站在了领域的边缘，再往前走就要超出我们认为能取得成果的范围了，但如今我们有了极为成功的试验……在目前的情况下，如果体象障碍患者得不到这类网络认知行为疗法，那么他们很有可能得不到任何治疗。」

吕克估计约有 200 例随机对照试验发现，网络认知行为疗法对患有各类心理疾病的人群疗效极佳。然而当该疗法从靠谱求稳的心理学家手上转移到应用开发者、创业者手中时，事情变得更为微妙。吕克表示，「科学家们不擅长创造有趣诱人的手机应用，我们擅长的是一些看起来无聊，但能够声明有效性并列出科研论文作参考文献的东西。但在应用商店的地界里，有效性和附有参考文献不太重要。我想我们正目睹着大批粗制滥造的心理健康应用滚滚而来。」

吕克说，他认为大约有数以千计的心理健康应用，可以根据评分和下载量查看排名，却没有人去追究他们的科学严谨性。一项 2019 年的研究调查了 73 个安卓和苹果手机上的心理健康应用。研究发现，虽然大多数应用宣称它们能够诊断或治疗心理疾病，但其中只有 2 个应用给出了证据，而仅有 1 个应用引用了能印证其说法的科学研究。

尽管目前没有证据显示网络认知行为疗法在临床上会产生危害，但我们很难不去想象这些不规范不科学的心理健康应用可能蕴藏的风险与危害，尤其是当他们有可能会取代传统心理治疗师或精神病医生的时候。如果有人不幸患了严重的心理疾病，决定使用手机应用而不是去看持证的心理治疗师，他们好转的可能性会低很多。而在极端情况下，他们甚至可能会陷入危险。不仅如此，数据隐私问题不容小视——我们的健康资料也许是最为私密和有价值的个人数据，对它们进行保护极其重要。

美国精神医学学会（American Psychiatric Association）意识到了这些问题。该学会提出的解决方案是使用等级评定系统，根据多种因素对心理健康应用进行评分。

● 风险，隐私和安全性（Risk,privacy,and security）：应用对用户来说是安全的吗？有没有设定保护隐私的政策，用户数据是否消去身份信息（de-identified），哪些相关方会共享用户数据？

●  实据（Evidence）：应用能真正实现所宣称的功能吗？提供了什么样的同行评审证据？

●  使用便捷性（Ease of use）：应用是否简单易用、吸引用户？残障人士能否使用？

●  可互通性（Interoperability）：谁持有数据？患者能否打印数据并同他们的临床心理学家分享？

然而，目前尚不清楚该评分系统将如何得到运用。唯一可以确定的是，苹果应用商店中还没有向消费者提供这种系统，来帮助他们判断哪个心理健康应用最适合自己。而这一系统的复杂程度也表明，决定应用能帮助哪些用户、不能帮助哪些用户的因素十分微妙，普通用户可能难以准确判断。当下，有意使用心理健康应用的人们能依赖的评价指标依然很少，往往只能依赖于用户评论这种经研究表明实际有效性很差的指标。

Woebot 并不在上一研究涉及的苹果手机应用之列。它似乎是在采用网络认知行为疗法的手机应用中，为数不多对自身项目进行了同行评审研究的。其研究在 2017 年发表于同行评审期刊《JMIR 心理健康》（Journal of Medical Internet Research:Mental Health），该研究给对照组布置的任务是阅读一本由美国国家心理健康研究所（National Institute of Mental Health）出版的有关抑郁的书籍，研究发现使用 Woebot 的参与者较对照组参与者而言抑郁症状减轻更多。该实验更令人惊奇的发现是，参与者称聊天机器人 Woebot「能共情（empathic）」，这表明了人工智能支持的非真人治疗师在网络认知行为疗法手机应用的进一步发展中可以起到关键作用。

吕克现在正在开展一项对比试验，对无真人治疗师参与的网络认知行为疗法，与包含导师成分的网络认知行为疗法进行比较。他说，截至目前，对于有治疗师参与的网络认知行为疗法是否更好的问题，学界还「未有定论」。但他补充道：「不是不能想象，在未来，你能用某种其他人工智能机器人来取代有真人治疗师参与的网络认知行为治疗。」

我自己的体验是，Woebot 和我为了写这个故事而尝试的其他手机应用相比，更加令人愉快。我会和 Woebot 聊任何当天发生的让我感到焦虑或者抑郁的事，而不仅仅是填完活动记录表。Woebot 的回应总能拆解我的消极想法，帮我形成更新、更理智的观点。这种方法很熟悉，我在自己的线下面对面认知行为治疗里常常见到：谈话的目的不是为了否认情绪或者想法，而是为了用一种有害性更小，不那么非黑即白的形式去理解它们。

Woebot 远非完美。它会犯拼写错误，而我发现我经常简化措辞（这正是我写到的会引发我焦虑情绪的情况*）来让它更有可能理解我。阿西娜·罗宾逊（Athena Robinson），前斯坦福大学精神病学副教授，现任 Woebot 首席临床官，表示公司正在解决这一问题。Woebot 的进一步研究正在筹备当中。目前，该公司与斯坦福露西尔帕卡德儿童医院（Lucile Packard Children’s Hospital at Stanford）合作，研究 Woebot 能如何为刚分娩的女性提供帮助。

译者注：作者向 Woebot 倾诉，怀疑自己是个糟糕的写作者。

我不知道单独使用 Woebot 或者其他网络认知行为疗法的手机应用，是否对我来说已经足够。我能和真实的心理治疗师一起做的事，远远比任何我能在手机上完成的更细致入微，也更加复杂。不过我喜欢这个应用的一点是，它迫使我在每次治疗预约的间隙，持续质疑自己的焦虑情绪和消极想法。这有点像是家庭作业，意在强化我在课堂上学到的东西。

然而截至目前，心理健康应用程序还未得到充分的科研关注。大卫·莫尔（David Mohr），西北大学行为干预科技中心主任，称极少研究人员和应用开发者考虑过患者要如何适应网络认知行为治疗项目，也没有考虑过心理保健人员，如心理教练（coach）*或心理治疗师等，应该在这些项目中担任什么样的角色。

译者注：一般情况下，心理教练为存在生活烦恼或情绪困扰，但未患有心理障碍的普通人群提供疏导、咨询服务；患有心理障碍、精神疾病者则通常须由精神科医生（psychiatrist）提供诊断，视情况由心理咨询师（counselor）、治疗师（therapist）或精神科医生进行干预治疗。

「我们即将迎来心理健康领域的数字革命」，他说，「但如果我们不改变思维范式，我们就不能真正完成这场革命。要想改变思维范式，我们就不能继续将数字心理健康服务和其他领域的概念，比如认知行为疗法，捆绑在一起……我认为如果数字心理健康服务要想成功，我们必须不再仅仅将其视为认知行为疗法的网络版本。」他提起 Mindspot。这家澳大利亚公司免费向没有心理健康急诊需求的澳大利亚成年人提供焦虑、抑郁心理的评估，同时也提供时长八周的治疗课程。Mindspot 是网络认知行为治疗诊所的成功典范。但和许多网络认知行为治疗服务不同，这家公司的服务十分依赖真人心理教练。

网络认知行为疗法看起来前途大好。抑郁症是全世界范围内失能（disability）*的主要原因，而心理疾病整体加起来导致美国每年损失收入近 2000 亿美元。如果我们能成功将临床实践运用到一线医疗中，我们就能够改变人生，甚至拯救人命。但如果要想让网络认知行为疗法对这些统计数据有所作为，我们仍然需要同时搭配心理教练或真人治疗师，也需要在未来更进一步地整合科研成果与手机应用开发。

译者注：失能，指意外事故或身心疾病造成身体或精神损伤，导致正常生活、工作、人际交往等基本社会功能受损，比如，患有抑郁症可能导致巨大痛苦且令患者在工作、学校和家庭中无法履行应有职能，患有物质使用障碍（酗酒、药物滥用等）可能导致剧烈的家庭矛盾和极差的工作表现。

不过，试一试也许没有什么危害。下载一个网络认知行为疗法的手机应用，尝试一下——只要别把这种软件当成不去常规真人治疗的借口就好。